پایان نامه ارشد درباره کلسترول تام، تحت درمان

و الگوی توارثی اتوزومی غالب،‌تشخص FH، FDB یا ‍ADH ناشی از جهشهای PCSK9 می‌شود را مطرح می‌کند. در حال حاضر هیچ دلیل ضروری برای انجام مطالعات مولکولی به منظور تشخیص مولکولی وجود ندارد، زیرا درمان FH و FDB یکسان است. بیماران با هیپرکلسترولمی خفیف‌تر که در خانواده به عنوان یک بیمار مونوژنیک مجزا نیستند، احتمالاً هیپرکلسترولمی شدید، نادر است؛ یک کلید تشخیصی سیتواسترولمی، پاسخدهی هیپرکلسترولمی به کاهش محتوای کلسترول رژیم غذایی و نیز پاسخ به رزینهای اسید صفراوی است.
شایعترین اشتباه در تشخیص و درمان اختلالات لیپیدی، در بیماران با هیپرولیپیدمی مختلط بدون بدون شیلومیکرونمی است. افزایش سطوح پلاسمایی هم کلسترول و هم تری‌گلیسرید در بیماران با سطوح پلاسمایی افزایش یافته IDL(تیپ III) و LDL و VLDL(تیپ IIB) و در بیماران باسطوح افزایش یافته VLDL(تیپ IV) دیده شده است. نسبت تری‌گلیسرید به کلسترول در تیپ IV نسبت به دو اختلال دیگر، بالاتر است. اندازه‌گیری کمی بتا به منظور تعیین نسبت پلاسمایی VLDL-C به تری‌گلیسیرید(به مبحث مراجعه نمایید) یا اندازه‌گیری مستقیم LDL-C پلاسما، باید حداقل یک بار قبل از آغاز درمان دارویی کاهنده لیپید،‌به منظور تعیین اینکه آیا هیپرلیپیدمی ناشی از تجمع بتا یا ناشی از افزایش در هر دوی LDL و VLDL هست یا نه، انجام شود.شواهد بالینی مبنی براین که درمان دیس لیپیدمی منجر به کاهش خطر CHD می‌شود.مطالعات اپیدمیولوژیک متعدد، ارتباط قوی بین CHD و کلسترول سرم را نشان داده است. ارتباط مستقیم بین سطوح کلسترول پلاسما و فرایند آترواسکلروتیک در انسانها زمانی تشخیص داده شد که نشان دادند دگه‌های چربی‌های آئورتی در جوانان با سطح کلسترول سرم قویاً مرتبط بود. توضیح هیپرکلسترولمی هوموزیگوت خانوادگی مدرکی بود که نشان می‌داد خود کلسترول بالا، علت ایجاد بیماری‌های عروقی آترواسکلروتیک است. به علاوه کمبود PCSK9 ثابت می‌کند که سطح LDL-C پایین با کاهش اساسی خطر قلبی عروقی در طول زندگی در ارتباط است. (1)
درمان اصلاح کننده لیپید. هدف اصلی در درمان اصلاح کننده لیپید در اکثر بیماران مبتلا به اختلالات متابولیسم لیپید پیشگیری از ASCVD و عوارض حاصل از آن است. کنترل اطلاعات لیپیدی باید بر اساس داده‌های کارآزمایی بالینی که نشان دهنده کاهش مرگ و میرو عوارض به وسیله درمان است، باشد؛ اگرچه، استخراج(extrapolation) منطقی این داده‌ها و تعمیم آن به زیر گروه‌های خاص گاهاً مورد نیاز است. به طور واضح، سطوح پلاسمایی افزایش یافته LDL-C قویاً با افزایش خطرASCVD مرتبط است و درمان به منظور کاهش سطوح پلاسمایی LDL-C خطر حوادث بالینی قلبی عروقی را در هر دوی پیشگیریهای اولیه و ثانویه می‌کاهد. اگرچه به نظر می‌رسد خطر تناسبی منتج از کاهش LDL-C پلاسما در محدود کلی LDL-C مشابه است، اما خطر مطلق کاهش به سطح پایه خطر قلبی عروقی بستگی دارد. راهکارهای درمانی که توسط ATPIIINCREP ایجاد شده‌اند، با این اصول هماهنگ شده‌اند همان گونه که ذکر شد، ناهنجاری‌های محور TG-HDL(TG بالا،HDL-C پایین، یا هر دو) غالباً در مبتلایان به CHD یا افراد با خطر بالا از نظر ابتلا به آن دیده می‌شود، اما داده‌های بالینی کارآزمایی که از درمان این ناهنجاری‌ها حمایت کند، کمتر قابل توجه است، و ابزارهای فارماکولوژیکی برای کنترل آنها، محدودتر می‌باشد. جائز اهمیت اینکه، راهکارهای NCEP ATPIII استفاده از”non HDL-C” را به عنوان هدف ثانویه درمان در بیماران دارای سطوح TG بیشتر از mg/Dl 200 معرفی می‌کنند. اهداف nonHDL-C، mg/Dl30 بالاتر از اهداف مربوط به LDL-C است. بنابراین، اکثر بیماران دارای ناهنجاری‌های محور TG-HDL به درمان اضافی برای کاهش non HDL-C به مقادیر توصیه شده نیاز دارند.(1)
درمان غیردارویی.
رژیم غذایی. اصلاح رژیم غذایی نقش مهمی در درمان دیس‌لیپیدمی ایفا می‌کند. پزشک باید محتوای رژیم غذایی بیمار را مشخص کند و برای او رژیم مناسبی پیشنهاد دهد.در بیمارانی که LDL-C بالا دارند، رژیم اشباع از چربی و کلسترول باید محدود شود. برای مبتلایان به هیپرتری‌گلیسیریدمی، مصرف کربوهیدرات‌های ساده باید محدود شود. در موارد شدید هیپرتری‌گلیسیریدمی(mg/dl 1000)، محدود کردن کل چربی دریافتی، حیاتی است. رایجترین رژیم مورد استفاده در کاهش سطح LDL-C”رژیم غذایی مرحله اول” است که توسط انجمن قلب آمریکا طراحی شده است. بیشتر بیماران یک کاهش خفیف(%10) در سطح پلاسمایی LDL-C بدون کاهش وزن را با این رژیم نشان می‌دهند. تقریباً تمام افراد یک کاهش در سطوح پلاسمایی HDL-C همراه با کاهش در مقدار چربی کلی و اشباع شده رژیم غذایی را تجربه می‌کنند.(1)
غذاها و افزودنیهای خوراکی. برخی غذاها و افزودنی‌ها با کاهش خفیف در سطح کلسترول پلاسما همراهند. استرهای استانول و استرل گیاهی در انواع مختلفی از غذاها شامل SnacKs bars موجود هستند. استرهای استانول و استرول گیاهی با جذب کلسترول تداخل کرده و سطح LDL-C پلاسما را تا حدود 10%، در صورت مصرف سه بار در روز، کاهش می‌دهند. افزون پسیلیوم، پروتئین سویا یا برنج مخمر قرمز چینی(که حاوی لوواستاتین است) به رژیم غذایی می‌تواند اثرات خفیفی در کاهش کلسترول داشته باشد. سایر رویکردهای گیاهی مانند گوگولیپید اثری در کاهش LDL-C نشان نداده‌اند. هیچ مطالعه شاهدداری که در آن تعدادی از این رویکردهای غیردارویی به صورت ترکیبی به منظور تعیین اثرات افزاینده یا سینرژیسمی مورد آزمایش قرار گرفته باشد، انجام نشده است.(1)
کاهش وزن و ورزش. درمان چاقی(در صورت امکان) می‌توان اثر قابل توجهی روی سطوح لیپید پلاسما داشته‌ باشد و باید افراد را به آن تشویق کرد. در افراد چاق بعد از کاهش وزن، تری‌گلیسیرید پلاسما تمایل به کاهش و سطح HDL-C تمایل به افزایش دارد. ورزش‌های هوازی منظم نیز اثر مثبتی روی چربی داشته که در میزان زیاد به دلیل همراهی با کاهش وزن بوده است. ورزش هوازی در بیشتر افراد اثر کمی بر سطوح پلاسمایی HDL-C دارد، اما واری تأثیرات آن روی سطوح پلاسمایی لیپید، فواید قلبی عروقی آن بارز است. (1)
درمان دارویی. تصمیم برای استفاده از داروه‌ها بستگی به میزان خطر قلبی عروقی دارد. درمان دارویی هایپرکلسترولمی در بیماران CHD ثابت شده، همانطور که اشاره شد،‌توسط اطلاعات کارآزمایی‌های بالینی به خوبی محافظت شده است. حتی بیماران دارای CHD یا فاکتورهای خطر که سطح LDL-C متوسط دارند، از این نوع درمان بهره می‌برند. درمان دارویی جهت کم کردن سطح LDL-C بیماران به CHD به طور قابل ملاحظه‌ای مقرون به صرفه است. بیماران دیابتی بدون ابتلا به CHD شناخته شده به اندازه بیماران مبتلا به CHD غیر دیابتی، در معرض خطر قلبی- عروقی هستند. یک راه مؤثر برای تخمین خطر مطلق حوادث قلبی عروقی در طی یک دوره 10 ساله، استفاده از یک سیستم امتیازدهی براساس اطلاعات مطالعه قلب فرامینگهام می‌باشد. بیماران با خطر مطلق ده ساله CHD بیشتر از 20 درصد به عنوان”بیماران در معرض خطر CHD” شناخته می‌شوند. راهکارهای فعلی NCEPATPIII پیشنهاد می‌کنند که با استفاده از درمان دارویی باید LDL-C را تا حد کمتر از mg/Dl 100 در بیماران دارای CHD ثابت شده، ASCVD های دیگر(آنوریسم آئورت، بیماری عروق محیطی، یا بیماری عروقی مغزی)، دیابت شیرین، یا بیماران در معرض خطر CHD؛ و”به طور انتخابی” میزان LDL-C را کمتر از mg/Dl 70 در بیماران با خطر بالای CHD و بیماران در معرض خطر CHD نیاز به در مان دارویی کاهنده کلسترول دارند. بیماران دارای خطر متوسط با دو یا فاکتور خطر و خطر مطلق 10 ساله %20-10 را باید تا رساندن LDL به کمتر از mg/Dl 130 و mg/Dl 100 LDL-C درمان کرد.
درمان دارویی را باید در افرادی که به وضوح LDL-C پلاسمایی بالایی دارند(mg/Dl 190 ) حتی در صورتی که خطر مطلق 10 ساله CHD آنها بالا نباشد، قویاً‌مدنظر قرار داد. تصمیم برای آغاز درمان دارویی در افراد با LDL پلاسمایی بین mg/Dl 190-130 می‌تواند مشکل باشد. اگر چه بهتر است در بیمارانی که احتمال ابتلا به CHD در آنها وجود ندارد، از دارو برای درمان استفاده نشود، درصد بالایی از بیماران که در نهایت CHD پیدا می‌کنند، سطوح پلاسمایی LDL-C ایی در این محدوده دارند. سایر اطلاعات بالینی می‌تواند به روند تصمیم‌گیری ما کمک کنند. مثلاً سطح پائین پلاسمایی HDL-C(mg/Dl 40) مؤیدلزوم کاربرد یک درمان تهاجمی‌تر است. (1)
تشخیص سندرم متابولیک نیز افراد با خطر بالاتری را مطرح می‌کند که باید با تغییرات سبک زندگی درمان شوند و کاندید درمان تهاجمی‌تر هستند. سایر تستهای آزمایشگاهی، مثل سطح پلاسمایی افزایش یافته apoB،(a)Lp یا پرتئین واکنش دهنده C با حساسیت بالا، ممکن است به پیدا کردن افراد پرخطر بیشتری کمک کنند، این افراد هنگامی که سطح LDL آنها در”مرحله خاکستری” است باید تحت درمان دارویی قرار بگیرند. درمان دارویی قرار بگیرند. (1)
درمان دارویی در بیماران با تری‌گلیسیرید بیش از mg/Dl 1000 که به دلیل علل ثانویه شیلومیکرونمی غربالگری و درمان شده‌اند نیز کاربرد دارد. هدف، کاهش سطح پلاسمایی تری‌گلیسیریدها به کمتر از mg/Dl 500 است تا بتوان از خطر قلبی عروقی دارد. اغلب کار‌آزمایی‌های عمده و نهایی بالینی با استاتین‌ها، افرادی را که سطوح تری‌گلیسیرید بیشتر از mg/Dl 450-350 دارند را کنار گذاشتند، لذا درباره اثربخشی استاتین‌ها در کاهش خطر قلبی عروقی در افراد با تری‌گلیسیرید بالاتر از این حد، اطلاعات کمی در دست می‌باشند. در این باره، اطلاعات بیشتری برای درک اثرات مرتبط با استاتین‌ها، فیبرات‌ها، نیاسین، و روغن ماهی برای کاهش خطرات قلبی- عروقی مورد نیاز است. در اغلب موارد درمان ترکیبی برای کنترل مناسب دیس لیپیدی مختلط مورد نیاز است.(1)
بخش دوم: مروری بر مطالعات انجام شده
1.مطالعات داخلی:
در مطالعه انجام شده توسط مرادی(moradi ) و همکاران که به صورت clinical traial دوسوکور بر روی 27 بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف به منظور بررسی اثر درمان با لووتیروکسین بر سطح تریگلیسیرید سرم انجام شد، دیده شد که سطح تریگلیسیرید تفاوت قابل توجهی در پایان مطالعه در هیچ یک از دو گروه درمان فعال و دارونما نداشت.(10)
در مطالعه ای که توسط شهبازیان(shahbazian ) و همکارانش روی 40 بیمار مبتلا به هایپوتیروئیدی خفیف به مدت 6 ماه انجام شد،درمان با لووتیروکسین به طور قابل توجهی باعث کاهش سطح سرمی TG,LDL,VLDL بعد از 6 ماه درمان و سطح کلسترول تام سرم بعداز 3و6 ماه درمان شود.(11)
2.مطالعات خارجی:
در مطالعه انجام شده توسط رضوی( razavi) و همکارانش به منظور بررسی اثرات مفید درمان با LT4 بر ریسک فاکتورهای قلبی عروقی و عملکرد اندوتلیال عروق و کیفیت زندگی در 100بیمارمبتلا به هایپوتیروئیدی خفیف مشخص شد که درمان با LT4 در این بیماران توانست سبب کاهش سطح تام کلسترول سرم و LDLو کاهش ریسک فاکتورهای بیماری قلبی عروقی در این بیماران شود.(12)
بیماری هایپوتیروئیدی خفیف با شیوع در حال افزایش طی سالهای اخیر و در عین حال یافته های متناقض در مدیریت و درمان آن مشخص شده است. این سندرم با سطح افزایش یافته TSHسرم در حضور میزان نرمال هورمونهای تیروئیدی T4 و T3 توصیف میشود.(1,2)
در مطالعات کلاسیک انجام شده توسط تانبریج (tunbridge )وهمکاران و ساوین (sawin ) و همکاران به منظور بررسی اپیدمیولوژی بیماری هایپوتیروئیدی خفیف ، شیوع این سندرم 7.5% در زنان و 2.8% در مردان گزارش شده است. بالاترین سطح شیوع این بیماری (تا16%) در زنان بالای 60 سال بوده

مطلب مرتبط با این موضوع :  پایان نامه با کلید واژه هاینرم افزار

دیدگاهتان را بنویسید