عوامل موثر در خستگی

۲-۴-۲- بی نظمی سیتوکین ها

سیتوکین های پیش التهابی (مانند اینترلوکین[۵]، عامل نکروز تومور (TNF)) به عنوان بیان کننده خستگی مربوط به سرطان مورد آزمایش قرار گرفتن. بازماندگان سرطان پستون با ۲ سال یا بیشتر از ۲ سال خستگی همیشگی پس از درمان، افزایش سطوح مارکرهای ایمنی مربوط به فعالیت سیتوکین پیش التهابی داشتن (بوور و همکاران، ۲۰۰۳). دیگه تغییرات در سیستم ایمنی افراد CRF شامل سطوح پایین تر تعداد سلول های طبیعی کشنده و همراه با افزایش فعالیت سلول های طبیعی کشنده بود (باور، جانز، عزیز و فاهی، ۲۰۰۲).
سرطان

سرطان و درمان اون با افزایش سیتوکین های پلاسمایی در ارتباطه (ریان و همکاران، ۲۰۰۷). واسه تشخیص سرطان های جور واجور، افزایش سطح گردش سیتوکین ها و گیرنده های اونا (شایع ترینIL-6) در تشخیص اولیه و بعد از اون در تشخیص متاستاز مشاهده می شه (بارسویک، زویندرمن و هالیارد، ۲۰۱۰).

این سیتوکین ها می تونه در کم خونی، سوء هاضمه، بی اشتهایی، تب، عفونت و افسردگی تاثیر داشته و همه اینا در خستگی مشارکت می کنن. هم اینکه فعالیت عامل رشد تومور، مخصوصا سیتوکین­ها ممکنه از راه گذرگاه های خاص در خستگی مشارکت کنن. نشون داده شده IL-1 و IL-6 و TNF خونسازی رو سرکوب کرده که نتیجه اون کم خونیه (کارزروک[۶]، ۲۰۰۱). کاشکسی[۷] در از دست رفتن بافت و در نتیجه خستگی، و اینترفرون[۸] با ایجاد نوراستنى [۹]، باعث خستگی های عصبی می شه (کوسادا، ۱۹۸۶ به نقل از بارسویک[۱۰]، زویندرمن[۱۱] و هالیارد[۱۲]، ۲۰۱۰). به خصوص IL-6، هم با افسردگی در رابطه بوده، و خستگی رو ساز اون هستش (مسلمون و همکاران، ۲۰۰۱ به نقل از بارسویک، زویندرمن و هالیارد، ۲۰۱۰)

افسردگی

۲-۴-۳- مشکل در محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال

محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال (HPA)، انتشار کورتیزول در جواب به استرس فیزیکی یا روانی اجتماعی رو کنترل می کنه (ریان و همکاران، ۲۰۰۷). سطوح پایین کورتیزول با خستگی در رابطه بوده و ممکنه نتیجه سرکوب مستقیم محور HPA به وسیله درمان سرطان یا تغییرات در ۵-HT (سروتونین) باشه. یافته های نشون می دهد که تغییرات فعالیت محور HPA، می تونه بر خستگی تاثیر بزاره. فرضیه دیگه هم اینه که افزایش سطح ۵-HT در مغز و یا بی نظمی گیرنده ۵-HT به دلیل سرطان و یا درمان سرطان در خستگی موثره (ریان و همکاران، ۲۰۰۷).

استرس

۲-۴-۴- تغییرات در آدنوزین تری فسفات

تغییرات در آدنوزین تری فسفات (ATP)، مشکل در نظم ATP به عنوان منبع کلی انرژی عضله، می تونه منتهی به خستگی محیطی شه. فرض بر اینه که، سرطان و یا درمان اون، بی اشتهایی، یا کاشکسی می تونه منتهی به مشکل در توانایی بازسازی ATP در عضلات اسکلتی شه. این ممکنه از راه عملکرد تغییر یافته متابولیسم پروتئین عضله باشه (ریان و همکاران، ۲۰۰۷). تحقیقات بررسی سندرم خستگی طولانی، مشکل در سنتز و سوخت و ساز ATP رو نشون می دهد. مدارک و دلایل از بی نظمی  ATPدر بیماران گرفتار به سرطان محدوده. با این حال، به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی، تزریق ATP واسه سرطان ریه پیشرفته بیماران منتهی به بهتر شدن قدرت عضلانی و کاهش خستگی شده. (آگترش، ۲۰۰۰ به نقل از از بارسویک، زویندرمن و هالیارد، ۲۰۱۰)

۲-۴-۵- فعالیت عصب واگ آوران

سرطان یا درمان اون ممکنه باعث انتشار محیطی عوامل فعالیت عصبی[۱۳] شه که فعال فیبرهای عصب واگ آوران با سرکوب فعالیت عضله پیکری و القاء رفتار خستگی در حیوانات شد. با اینکه دلایل کمی واسه پشتیبانی از این فرضیه هست اما مطالعه ریان و همکاران (۲۰۰۷) که برحیوانات انجام شده بود، از این عملکرد پشتیبانی می کنه.

۲-۴-۶- ژنتیک

الان پیشرفت در فناوری های مولکولی و ژنتیکی به کار گیری راه های مختلفی واسه شناسایی ژن های مربوط به خستگی سرطان رو ممکن ساخته. به احتمال زیاد علائم سرطان تحت تاثیر تجمعی از چند ژن پلی مورفیسم قرار می گیرد. هم اینکه، ژن هایی که کنترل علائم دیگه مربوط به سرطان (مانند افسردگی و یا درد) رو دارن، تحت تاثیر خستگی قرار می­گیرد (ریس جیبی[۱۴] و همکاران، ۲۰۰۸). اسکن گسترده ای ژنوم در شناسایی ترکیبات ژن هایی که کنترل خستگی رو رو دوش دارن خوبه.

۲-۴-۷- عوامل روانی

در مطالعه حقیقت و همکاران (۱۳۸۷) که بر عوامل موثر خستگی در مبتلایان به سرطان پستون انجام شده بود خستگی جسمی، عاطفی، شناختی و هم خستگی کلی بیماران مورد آزمایش قرار گرفت. در این آزمایش عوامل روانی در هر سه بعد خستگی جسمی، عاطفی، شناختی موثر هستن .

۲-۴-۸- افسردگی

از اونجا که افسردگی باعث خستگی طولانی می شه (زورن، رولند و واریکچیو، ۲۰۰۲) وجود رابطه بین خستگی و افسردگی دو از انتظار نیس. هم اینکه در معیارهای اندازه گیری خستگی (استین، مارتین، هان و جاکوبسن ۱۹۹۸؛ اکویاما و همکاران، ۲۰۰۰ به نقل از حقیقت و همکاران، ۱۳۸۷) و افسردگی BDI-II (بک[۱۵]، استر[۱۶] و براون[۱۷]، ۱۹۹۶) بعضی سوالات مشابه مشاهده می شه. بنابر این این مسئله هم می تونه دلیلی بر همراهی تقریبا بالای این دو پدیده باشه. هم اینکه یکی از ملاک های تشخیصی افسردگی در DSM-IV-TR احساس خستگی یا از دست دادن انرژی در بیشتر ساعات روزه، که این هم می تونه دلیلی واسه پیش بینی کنندگی خستگی در افراد سرطانی باشه. در مطالعه حقیقت و همکاران (۱۳۸۷)، افسردگی به عنوان قویترین عامل روانی پیش بینی کننده خستگی سرطان (P = 0.003) شناخته شد. نول و همکاران (۲۰۱۱) هم اعلام کردن که افسردگی در سرطان، دلیلی واسه ایجاد خستگی در دراز مدته. نیاز به توجهه که علی رغم مباحث گفته شده، در مطالعه ای نبود رابطه علیتی بین افسردگی و خستگی جسمی رو نشون داده ان (موک[۱۸] و همکاران، ۲۰۰۰). در هر صورت موارد تایید رابطه افسردگی و خستگی در تحقیقات بسیاری گفته شده (کورت، ۲۰۰۱؛ باور[۱۹] و همکاران، ۲۰۰۰؛ پاین[۲۰] و همکاران، ۱۹۹۹؛ فورست و آسبرگ، ۲۰۰۱).

۲-۴-۹- اضطراب

اضطراب

وجود مشکلات اضطرابی افراد سرطانی در تحقیقات زیادی نشون داده شده (عاقبتی، محمدی و پور اسماعیل، ۱۳۸۹؛ ویتاکر[۲۱]، ۲۰۰۸؛ تاپا[۲۲]، راوال[۲۳] و بیستا[۲۴]، ۲۰۱۰؛ بادگر[۲۵] و همکاران، ۲۰۰۷). حتی در DSM-IV TR (2000) به مشکل اضطراب پس از حادثه (PTSD) در بعضی افراد سرطانی اشاره داره. در مطالعه یاسری، مرادی و شهرآرای (۲۰۰۶)، PTSD افراد سرطانی رو ۲ سال پس از درمان تایید و اضطراب بالای این افراد رو دلیلی در کاهش کارکرد حافظه نشون دادن. علاوه بر این در پژهش های بسیاری، وجود اضطراب افراد سرطانی رو دلیلی در خستگی دونسته ان (حقیقت و همکاران، ۱۳۸۷؛ گودندورپ[۲۶]، ۲۰۱۲؛ اسپیک[۲۷]، کورنیا[۲۸]، ماس[۲۹]، دووال[۳۰] و شمیتز[۳۱]، ۲۰۱۰؛ ویتاکر، ۲۰۰۸، فوسا[۳۲]، داهل[۳۳] و لاگ[۳۴]، ۲۰۰۳).

۲-۵- خستگی ذهنی و انگیزه ای

دوره خستگی ذهنی و انگیزه ای تحت تاثیر نوع شیمی درمانی قرار نداره. دوره خستگی ذهنی و انگیزه ای دارای نوسان بوده، اما به نظر می رسد در طول شیمی درمانی پایداره. بعد از تموم شدن شیمی درمانی هم، بهبود ضعیفی دیده می شه. خیلی از بیماران، علائم افسردگی رو در طول مطالعه گزارش می کنن. این علائم در رابطه با هر دو بعد از خستگی، در تموم اندازه گیری خستگی روانی تحت تاثیر قرار می­گیرد. (جانگ[۳۵]، کندل[۳۶]، شوتن[۳۷]، ابوسعد[۳۸]، کورتنس[۳۹]، ۲۰۰۵). زنائی که تحت عمل جراحی ماستکتومی قرار می گیرند به طور معنی داری خستگی ذهنی بیشتری نسبت به زنائی که تحت عمل لامپکتومی قرار می گیرند، دارن (حقیقت و همکاران، ۱۳۸۷؛ جانگ و همکاران، ۲۰۰۵). الگوی واضحی از خستگی ذهنی و کاهش انگیزه در طول و هم اینکه بعد از شیمی درمانی دیده نمی شه. علائم افسردگی شک نداشته باشین مربوط به این متغیره (جانگ و همکاران، ۲۰۰۵).

با در نظر گرفتن رابطه ضعیف خستگی ذهنی با عوامل بیولوژیکی سرطان و مشکلات درمان های سرطان که بحث شد، به بررسی علل روانی خستگی از راه مدل خستگی شناختی (درموندگی) می پردازیم.

۲-۶- خستگی شناختی (درموندگی)

در چند دهه گذشته، عکس العمل روانی در تلاش واسه کنترل شرایطی که آدم رو به خطر اندازد، به عنوان یه موضوع برجسته در تحقیق روانی شکل گرفت (کافتا[۴۰] و سدک [۴۱]، ۱۹۹۸). در رابطه با این، تحقیقات حیوونی درموندگی (سلیگمن[۴۲] و مایر، ۱۹۶۷؛ اورمایر[۴۳] و سلیگمن، ۱۹۶۷)، بعد تحقیق های مدل درموندگی آموخته شده واسه آدم (دوک[۴۴]، ۱۹۷۵؛ سلیگمن، ۱۹۷۵؛ آبرامسون[۴۵]، ۱۹۷۸) و در آخر مدل خستگی شناختی به وسیله سدک و کافتا ارائه گردید (سدک و کافتا، ۱۹۹۰؛ سدک و کافتا، ۱۹۹۳؛ کافتا و سدک، ۱۹۹۸). در واقع الگوی خستگی شناختی به تبیین اطلاعاتی درموندگی آموخته شده سلیگمن (۱۹۹۰) می پردازه.

براساس مدل خستگی شناختی درموندگی آموخته شده، افراد تو یه موقعیت غیر قابل کنترل، یه فعالیت شناختی شدید، اما ناموفق رو به کار می گیرند. اونا اطلاعات مناسب رو جستجو می کنن، به حافظه می سپارند و به موشکافی اون می پردازند. هم اینکه اونا فرضیات مختلفی رو در نظر می گیرند و اونا رو به خاطر ابهام زدایی از موقعیت می آزمایند. اما به دلیل غیر قابل کنترل بودن رویدادها، تلاش های شناختی اونا به اهداف مورد نظر (که همون راه حل های دارای دلیل هستن)، نمی انجامند. پس از یه تجربه دراز مدت از این نوع، آدما به حالت ناپایدار خستگی شناختی منتقل می شن. وجود اون یه جلوگیری زیاد شده پردازش اطلاعات سازنده س، طوری که رضایت آزمودنی از شکل دادن تمایزات و فرضیات جدید و برنامه های عملی کاهش می یابد. وقتی که این افراد با یه موقعیت موضوع دار جدید رو به رو می شن، به طرح ها و اکتشافات در دسترس و تقریبا ابتدایی پردازش اطلاعات و کنترل رفتار متوسل می شن. کلا، خستگی شناختی درباره درموندگی به این موضوع اشاره داره که روبرو شدن با رویدادهای غیر قابل کنترل، مواردی چون کاهش فعالیت شناختی، مشکل در توجه و جلوگیری اطلاعات رو به دنبال داره (سدک و کافتا، ۱۹۹۸). هم اینکه در درموندگی پس از تجربه آسیب کنترل ناپذیر، انگیزه جواب دادن از بین رفته و جای اون رو افسردگی و اضطراب می گیره (سلیگمن، ۱۹۹۹).

نتیجه های درموندگی مثل اضطراب، افسردگی (اسمیتس و همکاران، ۱۹۹۸؛ حقیقت و همکاران، ۱۳۸۷؛ برون و کرونک، ۲۰۱۰)، مشکل توجه و کاهش انگیزه (حقیقت و همکاران، ۱۳۸۷) در بروز خستگی مربوط به سرطان مورد تایید قرار گرفته. در واقع اضطراب و افسردگی از جمله شکایات مهم بیماران سرطانی به حساب می روند (فاروکی[۴۶]، چادهری[۴۷]، ۲۰۱۲). علاوه بر این در افراد سرطانی، تجربه درد غیر قابل کنترل (لیست[۴۸]، استرکس[۴۹]، کلانجلو[۵۰]، ۲۰۰۰) با دارا بودن شرایط سخت و غیر قابل کنترل، باعث خستگی شناختی می شه. ترس از مرگ هم که در افراد سرطانی دیده می شه (کارتر[۵۱] و همکاران، ۲۰۱۲)، به خودی خود نشونه های درموندگی رو در افراد ظاهر می کنه (سلیگمن، ۱۹۹۰). کلا می توان گفت که افراد سرطانی دارای همه عوامل ایجاد خستگی شناختی درموندگی و هم نتیجه های اون رو دارن و این می تونه دلیلی در شدید شدن خستگی سرطان باشه.

۲-۷- استرس

ارائه یه تعریف دقیق وکامل از استرس، کار آسونی نیس و از اونجایی که استرس، به عنوان یه تجربه هیجانی که با تغییرات بیوشیمیایی، روان شناختی، شناختی و رفتاری همراه س و جنبه های مختلفی رو در بر میگیره، بر سر تعریف  اون توافق وجود نداره.

واژه استرس از یه کلمه لاتین۱ به معنی در آغوش گرفتن و باز فشردن و تحت فشار بودنه.رفتارهایی که می تونن با احساسات مخالف همراه باشن. فشرده شدن یا زیر فشار گرفتن به اختناق می رسه و احساس درموندگی و اضطرابی رو بوجود می آورد که قلب و روح اون رو در بر میگیره. اینجوری درموندگی یا استیصال هم از کلمه فوق جدا شده و نشون دهنده احساس تنهایی و ناتوانیه که تو یه موقعیت زیاد (خطر و رنج )در فرد ایجاد می شه (دادستان، ۱۳۸۶؛ نقل از البرز، ۱۳۸۶). استرس یه  معنی اشتقاقی  بود که از علوم طبیعی به عاریت گرفته شده بود. استرس در قرن هفدهم به معنی سختی و سختی، فشار و درد، مصیبت و پریشونی  استفاده شده. در قرن هیجدهم و نوزدهم به معنی زور و نیرو، فشار، و تلاش سخت واسه یه شی ء یا آدم به کار رفته. استرس از دیدگاه های زیادی تعریف  شده. در مهندسی و فیزیک به معنی یه نیروی خارجی یا فشار خارجی که به وسیله یه وسیله یا فرد بروی چیزی دیگراعمال می شه.

معنی استرس واسه اولین باردر علوم زیستی ، به وسیله هانس سلیه در سال ۱۹۳۶ مطرح شد. در فیزیولوژی استرس به محرکای فشار زا اشاره داره که  می تونه سازگاری جاندار با محیط   رو دچار اختلال کنه و در نتیجه سلامتی ایشون رو به خطر اندازد. درفرهنگ علوم رفتاری این اصطلاح به عنوان هرگونه محرک یا وضعی که شخصی رو به واکنشهای سازشی مجبور کنه تعریف شده (شعاری نژاد، ۱۳۷۵). در روان شناسی هم استرس به پاسخای  جاندار به محرکای دور و بر که در نتیجه تعامل ایشون با محیط  ناشی می شه؛ اشاره داره (پستانوژی، ۱۹۹۹).

لازاروس و فولکمن (۱۹۸۴) استرس رو به عنوان یه پروسه مورد بررسی قرار میده. اونا عقیده دارن که تعبیر و تفسیر رویدادهای استرس زا، خیلی مهمتر از خود رویدادهاست. دایورا و فیمین  (۱۹۸۸) استرس رو به عنوان یه تنش هیجانی به وجود اومده توسط حوادث زندگی تعریف کرد ه ان. یعنی استرس یه احساس تهدید آمیز واسه عزت نفس و امنیت شخص محسوب می شه. استرس یعنی دوباره موافق شدن فرد با شرایط و موقعیتای جدید. این تغییرات در جهت تغییر واقعه پراسترس یا عوض کردن اثرات اون هستش.

حوادثی مانند: ازدواج، ازدحام، امتحان، یه رابطه بین فردی بد، قرار ملاقات واسه یه مصاحبه شغلی ،رقابتای ورزشی … می تونن جزء حوادث استرس زا باشن. از اونجایی که یه حادثه خاص می تونه واسه یه نفر استرس زا و واسه فرد دیگه بدون استرس تلقی شه، پس بیشتر تعاریف استرس بر رابطه بین فرد و محیط تأکید کردن. استرس نتیجه روند آزمایش فرده، یعنی آزمایش این که منابع فردی واسه جواب گویی به انتظارات محیط کافیه یا نه (لازاروس و فولکمن، ۱۹۸۴؛ نقل از فتی و همکاران، ۱۳۸۵).استرس رو میشه از جهات جور واجور مورد بررسی قرارداد.

۲-۸- نظریه های استرس

ماسن[۵۲](۱۹۷۵) براساس سه طبقه بندی ارائه شده واسه تعاریف استرس عوامل جور واجور رو در روند استرس موثر دونسته و به بررسی اونا پرداخته. در واقع این طبقه بندی از اصول پایه ای نظریه های متفاوت سر گرفته. اول این دیدگاه توضیح داده می شه و بعد استرس از دیدگاه های ساختاری[۵۳]، یادگیری_رفتاری[۵۴] و شناختی[۵۵] مورد بررسی قرار میگیره. به باور ماسن (۱۹۷۵)، استرس می تونه به صورت یکی از حالتای زیر انجام بشه: (۱) تغییر حالت داخلی فرد؛ (۲) وجود اتفاق خارجی یا استرس زا؛ و (۳) تجربه ای از تحریک که از تعامل فرد و محیط به وجود اومده باشه (نقل از آلدوین، ۱۹۹۴). این سه حالت کلا اجزاء روند استرس رو به طور روشن توضیح میدن.

در حالت اول، تغییرات فیزیولوژیک و هیجانی در فرد به وجود میاد. واکنشای فیزیولوژیک، سیستم عصبی مرکزی[۵۶]، پیرامونی[۵۷]، سیستم ایمنی و غدد درون ریز[۵۸] رو درگیر می کنه. استرس تحریک سیستم سمپاتیک ارگانیسم رو باعث شده و اینطوری موجود رو واسه فعالیت آماده می سازه. خون از اندامای داخلی به سمت مغز جریان پیدا میکنه. افزایش ضربان قلب، فشارخون و تنفس باعث می شه اکسیژن بیشتری به مغز و ماهیچه ها برسه و افزایش قند خون باعث بالا رفتن انرژی می شه و همه این تغییرات فعالیت ذهنی و فیزیکی بیشتر رو به وجود می آورد. کنن[۵۹] (۱۹۳۹) این تحریک سیستم عصبی سمپاتیک رو عکس العمل”جنگ و فرار[۶۰]” نامیده س. به باور کنن، این عکس العمل یه جواب عمومی به هر نوع استرس (فیزیکی یا اجتماعی) بوده و بدن به همه شکل های جور واجور تهدیدا به صورت مشابه جواب میده، حال اینکه ممکنه درآن لحظه، اون عکس العمل نامرتبط باشه (نقل از آلدوین،۱۹۹۴). هم اینکه، کنن (۱۹۱۵) واسه اولین بار این فرض رو مطرح کرد که درک یه تهدید، تالاموس[۶۱] رو فعال می کنه (الان مشخص شده که هیپوتالاموس[۶۲] فعال می شه) و اون هم غده هیپوفیز[۶۳] رو فعال کرده که باعث ترشح هورمونای آدرنالین[۶۴] و نورآدرنالین از غده فوق کلیوی می شه. با رفع تهدید، فعالیت پاراسمپاتیک بدن رو از راه کاهش فشار خون، ضربان قلب و تنفس به حال تعادل برمی گردونه.

حالت دوم اتفاق استرس، مربوط به محیط  بیرونیه. تحقیقات اولیه در مورد فاجعهای طبیعی و جنگ بود و بعدا به رویدادای مهم زندگی از جمله ازدواج، طلاق، داغدیدگی یا شروع یه کار جدید گسترش داده شد. در مورد عامل استرس زا، باید طول دوره[۶۵]، سرعت شروع[۶۶] و گستردگی[۶۷] استرس رو در هر اتفاق روش زوم کرد.

در حالت آخر، استرس تجربه ایه که از تعامل بین فرد و محیط بدست میاد؛ مخصوصا تعاملاتی که ناهماهنگی بین منابع فردی و رقابت یا نیازای درک شده در اونا وجود داشته باشه. در این حالت، واسه این که واکنشای فیزیولوژیک یا هیجانی به وجود بیاد باید فرد نسبت به عامل استرس (تهدید[۶۸]، از دست دادن[۶۹]، رقابت[۷۰]) شناخت پیدا کنه و این شناخت برانگیخته شه.

[۱] . Gutstein

[۲] . Ryan

[۳] . sytokines

[۴] . vagal afferent activation

  1. interleukin

 

[۶] . Kurzrock

[۷] . Cachexia

[۸] . interferon

[۹] . neurasthenia

[۱۰] . Barsevick

[۱۱] . Zwinderman

[۱۲] . Halyard

[۱۳] . neuroactive

[۱۴] . Reyes-Gibby

[۱۵] . beck

[۱۶]. Steer

[۱۷]. Brown

[۱۸] . Mock

[۱۹] . Bower

[۲۰] . Payne

[۲۱] . WHITAKER

[۲۲] . Thapa

[۲۳] . Rawal

[۲۴] . Bista

[۲۵] . Badger

[۲۶] . Goedendorp

[۲۷] . Speck

[۲۸] . Courneya

[۲۹] . Masse

[۳۰] . Duval

[۳۱] . Schmitz

[۳۲] . Fossa

[۳۳] . Dahl

[۳۴] . Loge

[۳۵] . Jong

[۳۶] . Candel

[۳۷] . Schouten

[۳۸] . Abu-Saad

[۳۹] . Courtens

[۴۰] . Kofta

[۴۱] . Sedek

[۴۲] . Seligman

[۴۳] . aurmayer

[۴۴] . Dweck

[۴۵] . Abramson

[۴۶] . Farooqi

[۴۷] . Chaudhry

[۴۸] . List

[۴۹] . Stracks

[۵۰] . Colangelo

[۵۱] . Carter

[۵۲]. Masson

[۵۳]. constructive

[۵۴]. learning-behavioral

[۵۵]. cognitive

[۵۶]. centeral

[۵۷]. pyramidal

[۵۸]. endocrine

[۵۹]. Cannon

 

[۶۰]. fight & flight

[۶۱]. thalamus

[۶۲]. hypothalamus

[۶۳]. pituitary gland

[۶۴]. adrenaline

[۶۵]. duration

[۶۶]. rapidity of onest

[۶۷]. Linkage (spread)

[۶۸]. threat

[۶۹]. loss

[۷۰]. challenge