پایان نامه ارشد درباره هیپوتیروئیدی، تیروئید، بیماری

(Hypothyroidism Autoimmune)
هیپوتیروئیدی اتوایمیون ممکن است با گواتر (تیروئیدیت هاشیموتو یا گواتری) ، یا در مراحل بعدی بیماری ، با ایجاد تنها بقایای مختصری از بافت تیروئید (تیروئیدیت آتروفیک) همراه باشد . از آنجا که واکنش های اتوایمیون به تدریج ، عملکرد تیروئید را تضعیف میکند ، در ابتدا مرحله ای جبرانی وجود دارد که در آن ، به واسطه افزایش میزان TSH ، هورمون تیروئید در حد طبیعی حفظ می شود . به این دلیل که بیماران ، در این مرحله علائم کمی دارند ، این مرحله به هیپوتیروئیدی تحت حاد موسوم است . در مراحل پیشرفته تر ، مقادیر T4 آزاد کاهش و مقادیر TSH بیشتر افزایش می یابد ؛ نشانه های بیماری در این مرحله مشخص بوده (معمولاً با TSH بالاتر از 10mU/L) که این مرحله به هیپوتیروئیدی بالینی یا هیپوتیروئیدی آشکار موسوم است .(1)
شیوع
میزان بروز متوسط سالانه هیپوتیروئیدی اتوایمیون تا 4 مورد در هر 1000 زن و 1 مورد در هر 1000 مرد می رسد . این اختلال ، در بعضی جمعیت های خاص از قبیل ژاپنی ها شیوع بیشتر دارد ، که احتمالاً علت آن وجود عوامل ژنتیکی خاص و تماس مزمن با رژیم غذایی حاوی ید فراوان می باشد . سن متوسط تشخیص در حدود 60 سالگی است ، و شیوع هیپوتیروئیدی آشکار با افزایش سن بیشتر می شود . هیپوتیروئیدی تحت بالینی در 6 تا 8 درصد زنان (10 درصد در سنین بالای 60 سال) و 3 درصد مردان مشاهده می گردد . هنگامی که هیپوتیروئیدی تحت بالینی همراه با آنتی بادیهای TPO باشد ، خطر سالیانه ایجاد هیپوتیروئیدی آشکار حدود 4 درصد خواهد بود .(1)
پاتوژنز
در تیروئیدیت هاشیموتو ، انفیلتراسیون شدید لنفوسیتی تیروئید همراه با ایجاد مرکز زایا ، آتروفی فولیکولهای تیروئید به همراه متاپلازی اکسی فیل ، فقدان کولوئید ، و فیبروز خفیف تا متوسط دیده می شود . در تیروئیدیت آتروفیک ، میزان فیبروز گسترده تر است ، ارتشاح لنفوسیتی کمتری وجود دارد ، و تقریباً تمام فولیکول های تیروئید از بین رفته اند . تیروئیدیت آتروفیک احتمالاً نشان دهنده مرحله انتهایی تیروئیدیت هاشیموتو است و خود یک عارضه مجزا محسوب نمی گردد .(1)
مشابه بیشتر اختلالات اتوایمیون ، استعداد ابتلا به هیپوتیروئیدی استوایمیون توسط ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی تعیین می شو ، و هطر ایجاد هیپوتیروئیدی اتوایمیون یا بیماری گریوز در برادر و خواهران مبتلا افزایش می یابد . پلی مورقیسم HLA-DR ، بویژه HLA-DRI ، -DR4و DR5 در سفید پوستن ، بهترین عامل خطر ژنتیکی ثابت شده است . هر دوی این ارتباطات ژنتیکی در سایز بیماریهای اتوایمیون نیز دخالت دارند ، که می تواند توجیه کننده ارتباط بین هیپوتیروئیدی اتوایمیون و سایر بیماری های توایمیون (به ویژه دیابت شیرین تیپI ، بیماری آدیسون ، آنمی پرنیشیوز و ویتیلگو) باشد . پلی مورقسیم HLA-DR ، CTLA مسئول تقریباً نیمی از موارد استعداد ژنتیکی به هیپوتیروئیدی اتوایمیون است . سایر لوکوس های مسوول در ایجاد بیماری هنوز شناسایی نشده اند . وجود ژن خاصی در کروموزوم 21 ممکن است مسئول ارتباط بین هیپوتیروئیدی اتوایمیون و سندم داون باشد . عوارض بیشتر بیماری های خود ایمنی تیروئید در جنس مونث ، احتمالاً به دلیل تأثیراتی است که استروئیدهای جنسی روی پاسخ ایمنی دارند ، ولی یک عامل ژنتیکی مربوط به کروموزوم X هم ممکن است در این بین دخالت داشته باشد ، که خود می تواند مسئول فراوانی زیاد هیپوتیروئیدی اتوایمیون در سندرم ترنر محسوب گردد . عوامل مستعد کننده محیطی ، در حال حاضر چندان شناخته نشده اند . مصرف زیاد ید می تواند خطر هیپوتیروئیدی اتوایمیون را از طریق اثرات ایمنولوژیک یا سمیت مستقیم بر روی تیروئید بیشتر کند . شواهد متقاعد کننده ای در مورد نقش عفونت هنوز شناخته نشدهاند ، به استثنای سندم سرخچه مادرزادی که شیوع هیپوتیروئیدی اتوایمیون ، در آن بالاست . تیروئیدیت ویروسی ، منجر به القای آتی بیماری اتوایمیون تیروئید نمی شود .(1)
انفیلتراسیون اپلنفوسیتی تیروئید در هیپوتیروئیدی اتوایمیون شامل سلولهای T +CD4 و CD8+ فعال شده و نیز سلول های B است . تخریب سلول های تیروئید در ابتدا به واسطه سلول های T سیتوتوکسیک CD8+ صورت می گیرد . این سلولها هدف خود را به کمک نکروز سلولی ناشی از پرفورین یا آپوپتوز ناشی از گرانزیم B تخریب می کنند . به علاوه ، تولید موضعی سیتوکاین هایی مانند عامل نکروز تومور (TNF) ، IL1 ، و اینترفرون گاما به وسیله سلول T ، می توانند سلول های تیروئید را در مقابل آپوپتوز ناشی از گیرنده های مرگ ، آسیب پذیر سازند ، گیرنده های مرگ مانند Fas ، توسط لیگاند های مربوط به خود در سلول T فعال می شوند . همچنین این سیتوکین ها به طور مستقیم عملکرد سلول تیروئید را تخریب می کنند و سلول های تیروئیدی را برای تولید دیگر مولکول های پیش التهابی ، از قبیل سیتوکین ها ، مولکول های کلاس I ، HLAII ، مولکول های چسبندگی ، CD40 ، و اکسید نیتریک تحیک می کنند . استفاده از غلظت های بالای سیتوکینها برای اهداف درمانی (بویژه IFN-?) شیوع موارد بیماری اتوایمیون تیروئید را افزایش می دهد ، که احتمالاً به دلیل مکانسیم هایی شبیه مکانیسم های بیماری های تک گیر است .(9)
آنتی بادیهای Tg و TPO ، شاخص های بالینی مفیدی برای بیماری های اتوایمیون تیروئید هستند ، ولی آثار پاتوژنیک آنها به نقش ثانویه شان در تقویت پاسخ خود ایمنی محدود می شود . جزء ثابت آنتی بادیهای TPO ، و اجزای کمپلمانی حمله به غشاء در هیپوتیروئیدی اتوایمیون در تیروئید وجود دارند . با این حال ، عبور آنتی بادیهای Tg یا Tpo از جفت ، اثر خاصی بر تیروئید جنین نمی گذارد . به این ترتیب ، این احتمال مطرح می شود که برای شورع تخریب خود ایمنی تیروئید ، آسیب با واسطه سلول T ، ضروری است .(1)
تا 20 درصد بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی اتوایمیون ، آنتی بادیهایی بر علیه گیرنده TSH (TSH-R) دارند که بر خلاف TSI ، گیرنده را تحریک نمی کنند ولی مانع از اتصال TSH به آن می شوند . بنابراین ، این آنتی بادیهای بلوک کننده TSH-R هیپوتیروئید ایجاد می کنند و بخصوص در بیماران آسیایی منجر به آتروفی تیروئید می شوند . عبور این آنتی بادیها از جفت ممکن است منجر به هیپوتیروئیدی گذرای نوزادی شود . به ندرت بیماران دارای ترکیبی از آنتی بادیهای بولک کننده TSI و TSH-R هستند ، در این صورت بر حسب اینکه کدام آنتی بادی بیشتر باشد ، عملکرد تیروئید بین هیپرتیروئیدی و هیپوتیروئیدی نوسان می کند . پیش بینی سیر بیماری در چنین افرادی مشکل بوده ، و پایش دقیق عملکرد تیروئید در این افراد ضروری است . از بررسی های بیواسی می توان برای اثبات کاهش اثر TSH نشاندا شده با رادیو ایزوتوپ [ایمنو گلوبولین های مهاری متصل شونده به TSH (TBII)] می سنجند قادر نیستند آنتی بادی های بلوک کننده TSI و TSH-R را از هم افتراق دهند ، ولی یافتن نتیجه مثبت در بیماری با هیپوتیروئیدی خودبخودی ، قویاً وجود آنتی بادیهای بلوک کننده را تأیید میکند استفاده از این روشهای سنجش ، عموماً تغییری در درمان بالینی ایجاد نمیکند ، هر چند این روشها ممکن است در تأیید علت هیپوتیروئیدی نوزادی گذرا مفید باشند .(1)
تظاهرات بالینی. شروع بیماری معمولا بی‌سرو‌صدا است و بیمار ممکن است تنها هنگامی متوجه نشانه‌های بیماری خود شود که به وضعیت یوتیروئیدی باز گردد. بیماران مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو ممکن است بیشتر به سبب ایجاد گواتر مراجعه نمایند تا علایم ناشی از هیپوتیرورئیدی. گواتر ممکن است بزرگ نباشد، اما معمولا نامنظم است و قوام سفتی دارد. در اغلب موارد، امکان لمس یک لوب پیرامیدال وجود دارد، که در واقع باقی‌مانده طبیعی مجرای تیروگلوسال است. در موارد نادر، تیروئیدیت هاشیموتوی بدون عارضه با درد همراه است. (1)
مبتلایان به تیروئیدیت آتروفیک، یا مراحل پیشرفته تیروئیدیت هاشیموتو، با نشانه‌ها و علایم هیپوتیروئیدی مراجعه می‌کنند. پوست این بیماران خشک است و در آنان کاهش تعریق، نازک شدن اپیدرم، و هیپرکراتوز لایه شاخی پوست دیده می‌شود. افزایش محتوای گلیتوز آمینوگلیکان درم موجب احتباس آب، در نتیجه ضخیم شدن پوست بدون گوده‌گذاری(میکسدم) می گردد. ویژگی‌های معمول بیماری شامل صورت پف آلوده با پلکهای متورم و ادم غیر گوده‌گذار پره‌تیبیال می‌باشد. در این بیماران رنگ پریدگی علامت دیگری است که اکثرا به دلیل تجمع کاروتن با تغییر رنگ زرد همراه است. رشد ناخونها کند شده و موها خشک و شکننده‌اند و به راحتی می ریزند علاوه بر بروز آلوپسی منتشر، یک سوم خارجی ابروها نازک می‌شوند، هر چند نمی‌توان این را به عنوان علامت اختصاصی هیپوتیروئیدی در نظر گرفت. (1)
از دیگر ویژگی‌های شایع بیماری، می‌توان یبوست و افزایش وزن(علیرغم کاهش اشتها) را نام برد. بر خلاف نظر عامه مردم، معمولا افزایش وزن در این بیماری خفیف است و اساساً ناشی از تجمع مایع در بافتهای دچار میکسدم می‌باشد. میل جنسی در هر دو جنس کاهش می‌یابد، و در بیماری طول کشیده ممکن است اولیگومنوره یا آمنوره ایجاد شود، اما منوراژی نیز شایع است. میزان باروری کاهش و میزان بروز سقط خودبخود افزایش می‌یابد. میزان پرولاکتین نیز به مقدار کمی افزایش می‌یابد(فصل 333).افزایش پرولاکتین ممکن است در ایجاد تغییرات میل جنسی و باروری و نیز ایجاد گالا کتوره نقش داشته باشد. قدرت انقباضی عضله میوکارد قلب و سرعت ضربان کاهش می‌یابد که در پی آن افت حجم ضربه‌ای و برادیکان اتفاق می‌افتد. افزایش مقاومت محیطی ممکن است با هیپرتانسیون، بویژه نوع دیاستولی آن همراه باشد. جریان خون از پوست به اندامهای حیاتی‌تر منحرف می‌شود و منجر به سردی انتهای اندامها می‌گردد. فیوژن پریکارد تا 30 درصد بیماران را گرفتار می‌سازد، اما به ندرت عملکرد قبلی را مختل می‌کند. اگر چه تغییراتی در بیان ایزوفرم زنجیره سنگین میوزین به اثبات رسیده، اما بروز کار دیومیوپاتی ناشایع است. به علاوه ممکن است در حفره‌های سروزی دیگر و در گوش میانی نیز تجمع مایع ایجاد شود، که به نوبه خود منجربه ایجاد کری انتقالی خواهد شد. معمولاً عملکرد ریه‌ها طبیعی است ولی تنگی نفس ایجاد شده ممکن است ناشی از افیوژن پلور، تخریب عملکرد ع عصلات تنفسی، کاهش تحریک تهویه، یا آپنه هنگام خواب باشد.(1)
بروز سندرم تونل کارپ و دیگر سندرمهای به دام افتادن عصب شایع است، و بعلاوه در این حال اختلال عملکرد عضلانی همراه با خشکی، کرامپ،‌و درد بروز می‌یابد. در معاینه، ممکن است رفلکسهای تاندونی به کندی ریلکس شوند و میوتونی کاذب مشاهده گردد. حافظه و تمرکز هم دچار اختلال می‌شود. نقایص نورولوژیک نادر عبارتند از: آتاکسی مخچه‌ای قابل برگشت، دمانس، سایکوز، و کومای میکسدمی. انسفالوپاتی هاشیموتو سندرمی نادر است که وجود آنتی بادی‌های TPO، میوکلنوس، فعالیت امواج آهسته در الکتروانسفالوپاتی، از ویژگی‌های آن هستند، اما هنوز ارتباط آن با خود ایمنی تیروئید و هیپوتیروئیدی به اثبات نرسیده است. خشن شدن صدا و گاه صحبت کردن شل(cIumsy speech) در هیپوتیروئیدی ناشی از تجمع مایع در طنابهای صوتی و زبان است.(8)
ویژگیهای فوق الذکر، بر اثر کمبود هورمون تیروئید ایجاد می‌شوند. با این حال، ممکن است هیپوتیروئیدی اتوایمیون، به همراه علایم و نشانه‌های دیگر بیماری اتوایمیون، بویژه ویتیلیگو، آنمی پرنیشیوز، بیماران آدیسون، آلوپسی آره‌آتا(aIopcisa areata)، و دیابت شیرین تیپ I مشاهده شود. بیماری‌های دیگری که همراهی کمتری با هیپوتیروئیدی دارند، عبارتند از: بیماری سلیاک، درماتیت هرپتیفرم، هپاتیت مزمن فعال، آرتریت روماتوئید، SLE، و سندرم شوگرن. افتالموپاتی وابسته به تیروئید، که معمولاً در بیماران

مطلب مرتبط با این موضوع :  منبع پایان نامه ارشد درباره0,، اتوماتای، یادگیر

دیدگاهتان را بنویسید