پایان نامه ارشد درباره مدت استفاده

گریوز رخ می‌دهد(به مباحث بعدی مراجعه نمایید)، در حدود 5 درصد بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی اتوایمیون نیز دیده می‌شود.(9)
هیپوتیروئیدی اتوایمیون در کودکان ناشایع است و معمولاً با رشد آهسته و تأخیر ایجاد می‌شود. میوپاتی همراه با تورم عضلانی در کودکان، در مقایسه با بزرگسالان شیوع بیشتری دارد. در اغلب موارد، بلوغ به تأخیر می‌افتد ولی ممکن است گاه بلوغ زودرس نیز ایجاد شود. اگر شروع بیماری قبل از 3 سالگی و کمبود هورمون شدید باشد، ممکن است نقایصی در هوش کودک هم ایجاد شود.(1)
ارزیابی آزمایشگاهی
طبیعی بودن TSH، احتمال وجود هیپوتیروئیدی اولیه(امانه ثانویه) را رد می‌کند. در صورت اقزایش TSH، برای تأیید و جود هیپوتیروئیدی بالینی باید مقدار T4 آزاد را اندازه‌گیری کرد، اما باید توجه داشت که T4 آزاد نسبت به TSH قابلیت کمتری بعنوان یک آزمون غربالگری دارد، زیرا این آزمون توانایی شناسایی هیپوتیروئیدی تحت بالینی را ندارد. سطح T3 آزاد موجود در گردش خون، در حدود 25 درصد بیماران، طبیعی است، که نشان دهنده پاسخ تطبیقی به هیپوتیروئیدی است، که بدن با فزایش فعالیت آنزیم دیدیناز این آنتی‌بادی در 90% بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی اتوایمیون وجود دارد. TBII را می‌توان در 10 تا 20 درصد بیماران مشاهده کرد، اما بررسی آن معمولاً بطور معمول ضرورت ندارد. در صورت وجود هر گونه تردید در مورد علت گواتر همراه با هیپوتیروئیدی، می‌توان برای تأیید وجود تیروئیدیت اتوایمیون از بیوپسی FNA استفاده کرد. سایر یافته‌های آزمایشگاهی غیر طبیعی در هپیوتیروئیدی شامل افزایش کراتین فسفوکیناز، افزایش کلسترول و تری گلیسیریدها، و کم خونی(معمولاً نروموسیتیک یا ما کروسیتیک) هستند. بجز در مواردی که آنمی فقر آهن همزمان وجود دارد، جایگزینی تیروکسین موجب بر طرف شدن تدریجی آنمی و دیگر ناهنجاریها خواهد شد.(1)
درمان هیپوتیروئیدی بالینی
در صورتیکه تیروئید کاملاً عملکرد خود را از دست داده باشد. دوز جایگزین روزانه لووتیروکسین معمولاً در حد µg/kg6/1(معمولاًµل /150-100) خواهد بود. با اینحال، در بسیاری از بیماران تا زمانی که بقایای تیروئید کاملاً تخریب شوند، دوزهای کمتری(معمولاً 125-75) مورد نیاز است. در بیمارانی که پس از درمان بیماری گریوز، مبتلا به هیپوتیروئیدی شده‌اند، غالباً در غده عملکرد زمینه‌ای اتونوم وجود دارد، به همین دلیل جایگزینی دوزهای کمتری(معمولاً‌ µg/d125-75) نیاز است.(1)
در بیماران بالغ 60 سال که فاقد هر گونه شواهدی از بیماری‌های قلبی باشند، می‌توان لووتیرکسین(T4) را با دوز µg/d 100-50 شروع کرد. سپس دوز دارو بر اساس سطوح TSH و بطور مطلوب در نیمه تحتایی محدود طبیعی، است. پاسخ TSH به درمان با بعد از هر گونه تغییر در دوز لووتیروکسین سطح TSH اندازه‌گیری شود. اثرات بالینی جایگزینی لووتیروکسن، غالباً به تدریج ظاهر می‌شود. ممکن است بیماران تا 3 الی 6 ماه پس از باقی‌ماندن TSH، بصورت افزایش 5/12 یا 25 میکروگرم صورت می‌گیرد؛ در موارد سرکوب TSH، کاهش دوز به میزان همان مقادیر مذکور در نظر گرفته می‌شود. بیمارانی که TSH، آنها، به هر علتی از جمله درمان بیش از حد با T4، مهار می‌شود، ریسک ابتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و کاهش تراکم استخوانی در آنها افزایش می یابد.(1)
اگر چه امروزه فرآورده‌های خشک شده تیروئید حیوانی(عصاره تیروئید USP) در دسترس است، ولی استفاده از آنها توصیه نمی‌شود، چراکه نسبت T3 به T4 آن، با فیزیولوژیک بدن سازگار نیست. استفاده از ترکیب لووتیروکسین و لیوتیرونین(تری یدوتیرونین،T3)، مورد توجه است، اما فواید استفاده از آن در چند مطالعه گذشته‌نگر، هنوز به اثبات نرسیده است، استفاده از لیوتیرونین به تنهایی، به عنوان درمان جایگزین طولانی مدت استفاده نمی‌شود، زیرا به دلیل نیمه عمر کوتاه دارو، باید 3 تا 4 بار در روز استفاده شود و نیز مصرف آن با نوسانات در سطح T3 همراه است.(1)
هنگامی که درمان جایگزینی هورمون کامل شد و سطوح TSH به حد ثابتی رسید، برای پیگیری بیماران سنجش TSH، سالیانه صورت گیرد، در صورتی که سطح TSH، در مدت چند سال طبیعی باقی‌بماند، می‌توان سطح TSH را هر 2 تا 3 سال یکبار اندازه‌گیری کرد، اطمینان یافتن از مصرف صحیح دارو توسط بیمار اهمیت دارد، زیرا بیماران پس از فراموش کردن چند دوز لووتیروکسین، هیچگونه تغییری را در وضعیت خود احساس نمی‌کنند و گاهی سر خود مصرف دارو را متوقف می‌کنند.(1)
در بیماران با وزن طبیعی که بیش از µg/ 200 لووتیروکسین در روز مصرف می‌کنند، افزایش سطح TSH در اغلب مواقع، حاکی از مصرف نا مرتب دارو توسط بیمار است. همچنین همگامی که دوز لووتیروکسین ثابت است و سطح TSH نوسان دارد، این احتمال مطرح می‌شود. غالبا در این بیماران علی رغم سطح بالای TSH، سطح T4 آزاد طبیعی یا افزایش یافته است، که به دلیل مصرف دارو توسط بیمار بیمار چند روز قبل از انجام آزمایش است؛ که این میزان دارو برای طبیعی سطح T3 کافی است اما نمی‌تواند سطح TSH را به میزان طبیعی باز می‌گرداند. توجه به پذیرش دارو از سوی بیمار، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. زیرا این الگوی آزمونهای عملکرد تیروئید، می‌تواند احتمال وجود اختلالات همراه با ترشح نامتناسب TSH را نیز مطرح کند. به دلیل طولانی بودن نیمه عمر T4(7 روز)، بیمارانی که مصرف قرص‌های فراموش کرده‌اند می‌توانند 2 تا 3 دوز از قرصهای فراموش شده را یکجا مصرف کنند. باید سایر علتهایی که نیاز به لووتیروکسین را افزایش می‌دهند، بویژه سوء جذب(مانند بیماران سلیاک، جراحی روده کوچک)، درمان با استروژن، و داروهایی که با جذب یا کلیرانس T4 تداخل دارند(مانند کلستیرامین، سولفات آهن، مکملهای کلیسیم، لواستاتین، هیدروکسید آلومینیوم، ریفامپیسین، آمیودارون، کاربامازپین، و فنی توئین) بررسی و رد کرد.(1)
هیپوتیروئیدی تحت بالینی
برای توصیف بیمارانی با سطح حداقل نرمال fT4ودرعین حال افزایش سطح TSH سرم استفاده میشود.سایر اصطلاحات به کار رفته در توصیف آن شامل شرایط کاهش ذخیره تیروئیدو نارسایی تیروئید زودرس وهیپوتیروئیدی خفیف است.(8)
در حقیقت هیپوتیروئیدی تحت بالینی شواهد بیوشیمیایی کمبود هورمون تیروئید در بیمارانی است که ویژگی‌های بالینی هیپوتیروئیدی در آنها بسیار جزئی بوده یا اصلا وجود ندارد. هیچگونه توصیه همگانی پذیرفته شده‌ای برای درمان هیپوتیروئیدی تحت بالینی وجود ندارد، اما در رویکردهایی که اخیراً منتشر شده‌اند، درمان بیماری را هنگامی که سطح TSH زیر mU/L10 است، توصیه نمی‌شود. توجه به این نکته که سطح TSH سه ماه قبل از شروع درمان، در یک سطح افزایش یافته،ثابت باقی مانده است، اهمیت دارد. هر چقدر که از درمان بی‌مورد در این حالت اجتناب شود، هیچگونه خطری برای بیمار در حالتی که سطح TSH کمی افزایش یافته است، وجود ندارد. خطر پیشرفت بیماری به سوی هیپوتیروئیدی آشکار، بویژه در مواردی که سطح TSH افزایش یافته و آنتی‌بادیهای TPo وجود دارند، در بعضی بیماران وجود دارند. درمان این بیماری، با دوز پائین لووتیروکسین(µg/d50 -25) شروع می‌شود و هدف از درمان طبیعی کردن TSH خواهد بود. اگر تیروکسین تجویز نشود، باید ارزیابی عملکرد تیروئید هر سال صورت گیرد. لیپوپروتئینها، ترکیباتی از لیپیدها و پرتئین‌ها هستند که برای انتقال کلسترول، تری‌گلیسیریدها،و ویتامین‏های محلول در چربی ضروری می‌باشند.(1)
دیس لیپیدمی
سابقاً اختلالات لیپوپروتئین به لیپولوژیستها مربوط می‌شد، اما با کشف این نکته که درمانهای صورت گرفته به منظور کاهش لیپیدها، عوارض بالینی بیماری قلبی- عروق آترواسکلروتیک (ASCVD) را کم می‌کند، تشخیص و درمان این بیماری‌ها در محدوده کار متخصصان داخلی قرار گرفته است. تعداد افرادی که کاندیدای درمان به منظور پایین آوردن سطح لیپید هستند، همچنان در حال افزایش است. ساخت ترکیبات دارویی مطمئن و مؤثر که به خوبی تحمل می‌شوند تا حد زیادی دسترسی پزشکان را به درمان مناسب اختلالات مربوط به متابولیسم لیپیدها افزایش داده است. بنابراین تشخیص صحیح و درمان مناسب اختلالات لیپوپروتئینی، اهمیت خاصی در کاربرد پزشکی پیدا کنند.(1)
لیپوپروتئین‌ها، ترکیباتی از مولکولهای بسیار بزرگ هستند، که لیپیدهای آب‌گریز(تری گلیسریدهای اولیه، کلسترول، و ویتامین‌های محلول در چربی)را از مایعات بدن(پلاسما، مایع بینابینی، و لنف) به سمت بافتها و از بافتها به نقاط دیگر جابجا می‌کنند. لیپوپروتئین‌ها، نقش مهمی ار در جذب کلسترول رژیم غذایی اسیدهای چرب زنجیره بلند و ویتامین‌های محلول در چربی؛ انتقال تری‌‌گلیسریدها، کلسترول، و ویتامین های محلول در چربی از کبد به بافت‌های محیطی؛ و انتقال کلسترول از بافتهای محیطی به درون کبد، ایفا می‌کنند.(1)
لیپوپروتئین‌ها دارای یک هسته از لیپیدهای هیدروفوب (تری‌گلیسیریدها و استرهای کلستریل) هستند که توسط لیپیدهای هیدروفیل(فسفولیپیدها، کسترول غیر استریفیه) و پروتئین‌هایی که با مایعات بدن واکنش می‌دهند، پوشیده شده است. لیپوپروتئینهای پلاسما را بر اساس تراکم نسبی آنها به 5 دسته عمده تقسیم‌بندی می‌کنند. شیلومیکرونها، لیپوپروتئینهای با چگالی بسیار کم(VLDL)، لیپوپروتئینها، با چگالی متوسط(IDL)، لیپوپروتئینهای با چگالی کم(LDL)، و لیپوپروتئینهای با چگالی بالا(HDL). هر دسته از لیپوپروتئینها شامل گروهی از ذرات مختلف است که از نظر چگالی، اندازه‌، میزان مهاجرت در جریان الکتروفوز، و ترکیب پروتئین، تفاوت کمی دارند. چگالی یک لیپوپروتئین با توجه به نسبت مقدار لیپید به پروتئین در هر ذره معلوم می‌شود. HDL، کوچکترین و متراکم‌ترین ذره است، در حالیکه شیلومیکرونها و VLDL بزرگترین و کم چگالترین ذرات لیپوپروتئینی محسوب می‌شوند. بیشترتری گلیسیریدهای پلاسما به صورت شیلومیکرونها یا VLDL منتقل شده، و قسمت عمده کلسترول به شکل استرهای کلستریل در قالب LDL و HDL جابجا می‌شوند.(1)
پروتئینی که همراه با لیپوپروتئین‌هاست، آپولیپوپروتئین نام دارد که برای اجتماع، ساختمان، و عملکرد لیپوپروتئین‌ها ضروری است. آپولیپوپروتئین‌ها آنزیم‌های مهم در متابولیسم لیپوپروتئین را فعال کرده و به عنوان لیگاندهایی برای رسپورهای سطحی سلول عمل می‌کنند. APoA-I، که در کبد و روده باریک ساخته می‌شود، تقریباً در تمامی ذرات HDL دیده می‌شود. APoA-II دومین آپولیپوپروتئین‌ مورد نظر در HDL ها بوده و تقریباً در تمامی ذرات HDL دیده می‌شود. APoB پروتئین ساختاری اصلی شیلومیکرونها، VLDL، IDL، و LDL است؛ یک مولکول از apoB، apoB-48 (شیلومیکرونی)یا apoB-100 (VLDL،IDL،LDL)، روئ تمام ذرات لیپوپروتئین وجود دارد. کبد انسان apoB-100 را می‌سازند و در روده باریک apoB-48 که از همان ژن با ویرایش جدید Mrna ساخته می‌شود، شکل می‌گیرد. APoE در نسخه‌های گوناگون بر روی شیلومیکرونها، VLDL، و IDL قرار دارد و در متابولیسم و کلیرانس ذرات غنی از تری گلیسیرید نقش حیاتی ایفا می‌کند. سه آپولیپوپروتئین سری C (III و II و I-apoC) نیز در متابولیسم لیپوپروتئینهای غنی از تری گلیسیرید نقش ایفا می‌کنند.(1)
مسیر اگزوژن متابولیسم لیپوپروتئین امکان انتقال لیپیدهای رژیم غذایی را مسیر می‌کند.تری گلیسیریدهای رژیم غذایی توسط لیپاز که در داخل روده باریک است، هیدرولیز می‌شوند و توسط اسیدهای صفراوی امولسیونه شده تا ذرات میسل را تشکیل دهند. کلسترول، اسیدهای چرب، و ویتامین‌های محلول در چربی موجود در رژیم غذایی در قسمت ابتدایی روده باریک جذب می‌شوند. کلسترول و رتینول در سلول‌های روده(با افزودن اسید چرب) استریفیه می‌شوند، تا(به ترتیب) استرهای کلسترویل و استرهای رتینیل ایجاد شود. اسیدهای چرب

مطلب مرتبط با این موضوع :  پایان نامه ارشد دربارهزنان باردار، افراد مبتلا، هورمون رشد

دیدگاهتان را بنویسید